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Remboursement mutuelles santé : 5 exemples pour mieux comprendre le calcul des montants remboursés et des différents restes à charge

exemples de remboursement

Comprendre le calcul des remboursements des mutuelles santé pour les différents frais médicaux est facile grâce aux exemples explicatifs dévoilés par « Mutuellemoinscher.fr ».

Souvent exprimés, en pourcentage (200%, 300%, 400% pour les frais dentaires, consultation, etc.) ou sous forme de forfaits (pour les lunettes, appareillage, ostéopathie, etc.), les remboursements médicaux attribués par les mutuelles varient selon le profil médical, la prise en charge de la Sécurité sociale, le secteur du conventionnement des professionnels de santé et le niveau de garanties choisi par l'assuré.

Dans ce qui suit, le comparateur vous explique comment calculer les remboursements des mutuelles en chiffre, avec des exemples relatifs aux différentes prises en charge des frais médicaux. Il vous propose ainsi de demander vos devis gratuits pour consulter tous les remboursements possibles par ses compagnies partenaires.

Calcul remboursements mutuelles : exemples de cas pour lunettes, consultation, couronne dentaire et autres frais de santé

« Mutuellemoinscher.fr » vous présente des exemples concis pour comprendre le calcul de remboursement des mutuelles santé :

  • Exemple de remboursement de couronne dentaire :
La mutuelle prévoit 250 % des bases remboursement de la sécurité sociale Honoraires du dentiste Base de remboursement
de la CPAM
Remboursement maximum de la mutuelle Part de la CPAM Part de la mutuelle Reste à
charge
300 € 107,50 € 107.50 X 250 % = 268.75 € 107.50 X 70 % = 75.25 € 268.75  - 75.25  = 193,50 € 300 - 268,75  = 31,25 €

Pour les soins dentaires de conservation, voici des exemples des prises en charge de la Sécurité sociale :

  • Détartrage : 30 € x 70 % = 21 €
  • Traitement de carie (une seule face) : 19,28 € x 70 % = 13,49 €
  • Dévitalisation d'une canine : 38,56 € x 70 % = 26,99 €

En raison des faibles prises en charge par la Sécurité sociale des frais susmentionnés, prévoir une bonne mutuelle dentaire est fortement recommandée pour compléter l'intervention de la CPAM et faire face aux frais buccodentaires les plus coûteux comme l'orthodontie ou les implants.

  • Exemple de calcul du remboursement des lunettes (verre blanc à simple foyer) :
Forfait de
300 € pour vos lunettes par la mutuelle tous les 2 ans
Montant réglé chez l'opticien Remboursement CPAM de la monture Part de la Sécu des verres (simple foyer) Part de la mutuelle Reste à charge
350 € 2,84 X 65 % = 1,85 € (9,45  X 60%) x 2  = 11,34 € 300 € 350 - (300 + 12,28 + 1,85) = 35, 87 €

Pour l'achat ou le renouvellement de lunettes cassées ou perdues, la prise en charge du régime de base est faible (60 % du tarif de convention). D'où l'importance d'une mutuelle optique capable de mettre à zéro les restes à charge.

D'autres alternatives de remboursement optique existent comme le dispositif du « reste à charge 0 ». Ce dernier peut rembourser les lunettes (aussi les prothèses dentaires et auditives) différemment. En effet, le RAC 0 couvre intégralement les lunettes de classe A (dont le tarif est plafonné) sans aucun reste à charge pour l'assuré.

  • Exemple de remboursement consultation médecin généraliste :
La mutuelle prévoit 200 % des tarifs de base de la sécurité sociale Prix de la consultation Tarif de convention Remboursement maximum de la mutuelle Part de la CPAM Part de la mutuelle Reste à
charge
40 € 25 € 50 € (25 X 70 %) - 1 €* = 16,5 € 50 - 16,5 = 33,5 € 1 €*

*Participation forfaitaire

Le remboursement des consultations (pour le médecin généraliste ou spécialiste) dépend du secteur du conventionnement du praticien (secteur 1, 2, 3). Ce dernier impacte les honoraires et les dépassements par conséquence.

  • Exemple pour une séance d'ostéopathie chez un médecin-ostéopathe :
La mutuelle prévoit un forfait de 25 € par séance Prix de la séance Tarif de convention (médecin spécialiste) Remboursement maximum de la mutuelle Part de la CPAM Part de la mutuelle Reste à charge
50 € 25 € 25 € (25 X 70 %) - 1 € = 16,5 €

25 €

50 – (16,5 + 25) = 8,5 €

Certaines mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » prévoient des forfaits annuels qui atteignent les 400 €/an pour rembourser les médecines douces. Demandez vos devis en ligne pour les découvrir et en profiter.

  • Exemple de remboursement d'une hospitalisation (établissement public) :
La mutuelle rembourse l'hospitalisation à 300% du tarif de convention Cout du séjour et des soins Tarif de convention pour un traitement à l'hôpital (supposition) Remboursement maximum de la mutuelle Part de la CPAM Part de la mutuelle Reste à Charge
850 € 256.88 € 797,64 € (286.86 x 80 %) = 212,70 €

(869,58 - 229,49)  + 18* =   549,76 €

0 €

*Participation forfaitaire

Il est à savoir que la facture de l'hospitalisation dépend de plusieurs éléments comme : le transport sanitaire, les frais de séjour, le forfait journalier, la chambre particulière, la possibilité d'une hospitalisation à domicile, etc. Ces éventuelles dépenses sont à prendre en compte lors de choisir votre mutuelle hospitalisation.

Aussi, il est à noter que les différents remboursements des frais médicaux susmentionnés sont donnés à titre indicatif. Leurs montants varient en fonction du profil médical de l'assuré, le niveau de garanties choisi, le département de résidence, le type d'établissement médical, etc.

Demandez vos devis gratuits pour avoir tous les détails sur les différents remboursements et réussir le choix de votre formule santé.

Remboursements des mutuelles : quels sont les délais de versements par les complémentaires santé et la Sécurité sociale ?

Les remboursements des frais médicaux par la mutuelle santé auront lieu en moyenne 4 jours après la réception des décomptes de l'assurance maladie. Quant aux prises en charge de cette dernière, elles varient de 5 à 10 jours à compter de la transmission des feuilles de soins.

Cependant, en cas de télétransmission de documents entre, le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle concernée, le délai total de remboursement est réduit à moins de 5 jours. Cela est possible avec plusieurs mutuelles partenaires acceptant le dispositif de « tiers payant ».

Une simple comparaison des mutuelles permet de découvrir toutes les modalités de payement et les délais de remboursements médicaux, et ce, pour pouvoir choisir la meilleure sur « MutuelleMoinsCher.fr ».

Calcul remboursement mutuelle : pourquoi ça reste encore compliqué surtout pour les assurés seniors ?

Le calcul des remboursements des mutuelles santé reste désormais un exercice compliqué par les assurés seniors malgré que les compagnies partenaires expliquent les modalités de prise en charge dans les tableaux de garanties et dans les contrats. Les difficultés à saisir les taux et les forfaits de remboursements dédiés à chaque poste sont dues généralement à la :

  • Non clarté du texte et les polices d'écriture réduites dans les contrats santé
  • Tableau de garanties avec plein de sous-tableaux qui sont ennuyants à lire
  • Complexité des calculs pour certaines dépenses nécessitantes plusieurs remboursements à la fois
  • Astérix de clarification au-dessous des pages souvent ignorés par l'assuré
  • Changements périodiques des remboursements pour certains frais
  • Réformes annuelles qui impactent les tarifs et font basculer les prises en charge

« Mutuellesmoinscher.fr » contribue, à l'aide de ses compagnies partenaires, à faciliter la compréhension des remboursements prévus pour ses utilisateurs grâce à des exemples simples en plus de l'assistance continue par son service client disponible 7/7. Demandez vos devis en ligne et testez-vous-même la facilité des modes de remboursements fournis par le comparateur.


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