Calcul remboursement mutuelle : 7 exemples pour mieux comprendre les prises en charge des frais médicaux les plus demandés notamment en dentaire, optique ou autres soins

Comprendre le calcul des remboursements des mutuelles santé pour les différents frais médicaux est facile grâce aux exemples explicatifs dévoilés par « Mutuellemoinscher.fr ».

En effet, la Sécurité sociale rembourse une partie des frais médicaux selon un tarif conventionnel et un pourcentage prédéfini, tandis que la mutuelle complète ce remboursement en fonction du contrat souscrit.

Certains remboursements sont exprimés en pourcentage (200 %, 300 %, 400 % pour les frais dentaires, les consultations des médecins, la cure thermale…) ou sous forme de forfaits (pour les lunettes de vue, l'appareillage, l'ostéopathie…), sans oublier la prise en charge intégrale (aux frais réels) pour certaines dépenses.

Ainsi, le remboursement du ticket modérateur ou des éventuels dépassements d'honoraires des praticiens dépend du secteur du conventionnement des professionnels de santé et du niveau de garanties choisi sur le contrat de mutuelle.

Dans ce qui suit, le comparateur vous explique comment calculer les remboursements des complémentaires santé en chiffres, avec des exemples relatifs aux différentes prises en charge des frais médicaux.

Il vous propose ainsi de demander vos devis gratuits pour consulter tous les remboursements possibles des compagnies partenaires en fonction du niveau de garanties sélectionné.

Calcul remboursement mutuelle : exemples concrets de prises en charge d’une couronne dentaire, des lunettes, d’une consultation et d’autres frais de santé selon la réglementation actuelle

« Mutuellemoinscher.fr » vous présente des exemples concis dans des simples tableaux pour comprendre le calcul de remboursement des mutuelles santé pour les frais les plus demandés :

• Exemple de remboursement de couronne dentaire en céramique :

Pour les soins dentaires de conservation, voici des exemples des prises en charge de l’Assurance maladie :

- Détartrage : 28,92 € x 60 % = 17,35 €
- Traitement de carie (une seule face) : 29,30 € x 60 % = 17,58 €
- Dévitalisation d'une canine : 33,74 € x 60 % = 20,24 €

• Exemple de calcul du remboursement de l’orthodontie acceptée par le régime de base (enfant de moins de 16 ans) :

Il est à noter que l'orthodontie demande 2 à 4 séances de surveillance par semestre qui sont remboursées sur une base de 10,75 €. Quant à la contention après fin du traitement actif, elle est couverte à 100 % sur une base de 161,25 €.

En raison des faibles prises en charge de la Sécurité sociale pour les frais susmentionnés, prévoir une bonne mutuelle dentaire est fortement recommandé pour compléter l'intervention de la CPAM et faire face aux frais buccodentaires les plus coûteux comme l'orthodontie, les bridges ou les implants.

• Exemple de calcul du remboursement des lunettes (verre blanc à simple foyer) :

Pour l'achat ou le renouvellement de lunettes cassées ou perdues, la prise en charge du régime de base est faible (60 % du tarif de convention du ticket modérateur). D'où l'importance d'avoir une bonne mutuelle optique capable de réduire les restes à charge.

D'autres modes de remboursement optique existent comme celui du dispositif « 100 % Santé ». Ce dernier permet de rembourser les lunettes (aussi les prothèses dentaires et auditives) différemment. En effet, le protocole responsable couvre intégralement les lunettes de classe A (dont le tarif est plafonné) sans aucun reste à charge pour l'assuré.

• Exemple de remboursement d'une consultation d’un médecin généraliste du secteur libre :

*Participation forfaitaire

Le remboursement des consultations (pour le médecin généraliste et même le spécialiste) dépend nettement du secteur du conventionnement du praticien (secteur 1, 2 ou 3), s'il est signataire de l'OPTAM ou non, en plus du suivi du parcours de soins coordonnés, sans oublier les éventuelles visites à domicile ou les weekends qui ressortent des majorations et des frais supplémentaires. Tous ces facteurs impactent les honoraires et les dépassements par conséquent.

• Exemple pour une séance d'ostéopathie :

Certaines mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » prévoient des forfaits annuels qui atteignent les 400 €/an (soit 8 x 50 €/séance) pour rembourser les médecines douces. Demandez vos devis en ligne pour les découvrir toutes et en profiter.

• Exemple de remboursement d'une hospitalisation (établissement public) :

*forfait journalier

Il est à savoir que la facture de l'hospitalisation dépend de plusieurs éléments comme : le transport sanitaire, la durée du séjour, le forfait journalier, la chambre particulière, la possibilité d'une hospitalisation à domicile, etc. Ces éventuelles dépenses sont à prendre en compte lors de choisir votre mutuelle hospitalisation.

• Exemple de remboursement d'une cure thermale (traitement de rhumatologie) :

Certains frais liés à la cure thermale tels que le cout du transport ou d'hébergement sont aussi sujets d'une prise en charge. Le mode de remboursement appliqué dépend des ressources financières du demandeur qui doivent être inférieures aux plafonds fixés par la Sécurité sociale.

Il est à noter que les pourcentages et forfaits susmentionnés sont donnés à titre indicatif. Leurs montants varient en fonction du profil médical de l'assuré, du niveau de garanties choisi, du département de résidence, du type d'établissement médical…

D'une façon générale, le remboursement des mutuelles santé nécessite d'appliquer soit le taux de la garantie au BRSS, soit le forfait proposé, puis de soustraire la prise en charge de la Sécurité sociale.

Certains soins peuvent entraîner des dépassements d'honoraires importants, qui ne sont pas toujours couverts par les mutuelles. De plus, il existe des participations forfaitaires et des franchises médicales qui restent à votre charge et ne sont pas remboursables.

En évaluant les taux affichés dans les tableaux susmentionnés, l'assuré peut savoir si sa mutuelle rembourse bien ou pas. Dans les deux cas, demandez vos devis gratuits pour avoir tous les détails sur les différents remboursements et réussir le choix de votre formule santé du premier coup.

Tableau de remboursements des mutuelles : quels sont les délais de versements par les complémentaires santé et la Sécurité sociale ?

Les remboursements des frais médicaux par la mutuelle santé demandent 2 à 4 jours après la réception des décomptes de l’Assurance maladie qui traite le dossier dans 10 jours en moyenne.

Cependant, en cas de télétransmission de données via le tiers payant entre le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle concernée, le délai total de remboursement est réduit à moins de 5 jours. Cela est possible avec plusieurs mutuelles partenaires qui appliquent par défaut le dispositif de dispense de frais.

De ce fait, une simple comparaison des mutuelles permet de découvrir toutes les modalités de payement et les délais de remboursements médicaux, et ce, pour pouvoir choisir la meilleure complémentaire santé sur « MutuelleMoinsCher.fr ».

Calculer le remboursement de sa mutuelle : pourquoi certains taux sont difficiles à comprendre surtout pour les assurés seniors ?

Le calcul des remboursements des mutuelles santé reste désormais un exercice compliqué par les assurés seniors malgré que les compagnies partenaires expliquent les modalités de prise en charge dans les tableaux de garanties inclus dans les contrats santé.

Les difficultés à saisir les différents taux et les forfaits de remboursements dédiés à chaque poste sont dues généralement à la :

• Non clarté du texte et les polices d'écriture réduites dans les contrats santé
• Tableau de garanties avec plein de sous-tableaux qui sont ennuyants à lire
• Complexité des calculs pour certaines dépenses nécessitantes plusieurs remboursements à la fois
• Les modalités de remboursement de la Sécurité sociale parfois compliquées ou nécessitant plusieurs documents justificatifs
• Astérisques de clarification au pieds des pages souvent ignorés par l'assuré
• Changements périodiques des remboursements pour certains frais
• Réformes annuelles qui impactent les tarifs et font basculer les prises en charge

« Mutuellesmoinscher.fr » contribue, à l'aide de ses compagnies partenaires, à faciliter la compréhension des remboursements prévus pour ses utilisateurs grâce à des exemples simples en plus de l'assistance continue par son service client disponible 7 jours sur 7.

Demandez vos devis en ligne et testez-vous-même la facilité de tous les types de remboursements fournis par le comparateur.