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Remboursement médicaments par la mutuelle : quel taux prévoir pour couvrir les achats en pharmacie avec ou sans ordonnance ?

Remboursement médicaments par la mutuelle

Le remboursement des médicaments sur ordonnance par les mutuelles pas chères partenaires s'élève jusqu'à 100 %, voire même la valeur des frais réels ; et ce, pour les différentes couleurs de vignettes (orange, bleu, blanc, etc.). En effet, le niveau de couverture de la mutuelle santé pour les achats pharmaceutiques varie selon le niveau de garantie choisi, le prix du médicament, son Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) ainsi qu'au degré du SMR (service médical rendu) du produit à procurer.

Dans ce sens, plusieurs assureurs partenaires du comparateur comme FMA, Identités Mutuelle, etc. prévoient une couverture optimale pour les médicaments pris en charge par le régime de base. Cependant, les meilleures d'entre elles remboursent certains médicaments sans ordonnance sous forme de « forfait d'automédication ».

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Mutuelle et remboursement des médicaments : de combien est-il et un taux de 100 % est-il suffisant pour réduire les restes à charge de l'assuré ?

La mutuelle permet un remboursement des médicaments de 50 % BRSS jusqu'aux frais réels du prix du produit ; et ce, selon le niveau de garantie choisi et la couleur de vignette du médicament. Les meilleures formules pour pharmacie couvrent surtout les vignettes orange, et bleu, mais aussi, proposent des forfaits supplémentaires (jusqu'à 100 € /an) pour les vaccins non pris en charge par le régime de base ainsi que les médicaments refusés par la sécurité sociale (sur prescription du médecin).

Pour de nombreux assurés qui recourent aux médicaments génériques un remboursement à 100% des « médicaments et pharmacie » est souvent suffisant. Cependant, pour d'autres profils (pathologie lourde, ALD, etc.), il vaut mieux prendre une bonne formule santé qui couvre aux frais réels les différents types de médicaments (y compris princeps) en plus des autres garanties médicales tel que les frais d'optique, soins dentaires, séjours hospitaliers, etc.

Les types des médicaments qui sont remboursés par le régime de base sont classés dans le tableau suivant avec des exemples de produits :

Type de médicament Taux de remboursement de la Sécurité Sociale
Médicament reconnu comme coûteux / irremplaçable
(ARANESP, GLIVEC, LUCENTIS, etc.)
100 %
Médicament au SMR important
(AMGLIDIA, ONGENTYS, etc.)
65 %
Médicament au SMR modéré
(MUPHORAN, FRAKIDEX, etc.)
30 %
Médicament au SMR insuffisant
(HAVLANE, NUCTALON, etc.)
15 %

Remboursement des différents SMR des médicaments

Il est bien de savoir que le régime de base et la Haute Autorité de Santé (HAS) fixent les prix et les remboursements des médicaments ainsi que leurs SMR selon la qualité thérapeutique, le type de maladie traitée, l'efficacité et les effets indésirables, etc. De plus, les autorités de santé imposent une franchise médicale de 0,50 € sur tout médicament remboursable, cette franchise est plafonnée à 50 € /patient/an.

Notez-bien : certains produits pharmaceutiques peuvent avoir un SMR modéré pour certaines pathologies et un SMR faible pour d'autres.

L'évolution des remboursements ou le déremboursement de médicaments se fait d'une façon périodique selon les ressources financières de la Sécurité Sociale ainsi qu'aux nouveautés sur le marché des médicaments.

Devant ces circonstances, l'assuré avisé est tenu de demander des devis comparatifs afin de repérer la formule qui rembourse le mieux les médicaments et la pharmacie à un tarif pas cher.

Exemple concret du remboursement d'un médicament par la mutuelle et la Sécurité Sociale

Un médicament au Service Médical Rendu modéré coûte 15 € et dispose d'un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) à 9 €. La Sécurité Sociale rembourse 65 % sur la base du TFR, soit 5,85 €, en plus de la déduction de la franchise médicale de 0.50 €.

Une mutuelle à 100 % va compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, soit les 35 % restant qui valent 3,15 €. L'assuré reçoit donc 8,50 € sur l'achat d'un médicament de 15 €. Si l’assuré opte pour une mutuelle aux frais réels qui rembourse la pharmacie à 100 %, la totalité de l’achat, moins le montant de la franchise médicale, sera prise en charge.

Mutuelle pharmacie : comment demander le remboursement des médicaments en cas de retard, erreur ou confusion ?

Le remboursement des médicaments se fait généralement après que la pharmacien remplisse une feuille de soins pour l'assuré et vérifie si le produit est parmi la liste remboursable.

Cependant, au vu de la consommation des médicaments élevée chez la population, le processus de remboursement peut parfois retarder voire s'arrêter pour différentes raisons à savoir :

  • refus de la prise en charge par la Sécurité Sociale ou la CPAM
  • changement du SMR du médicament auprès de la HAS
  • données erronées dans la feuille de soins remplie par le pharmacien
  • problèmes techniques chez l'assureur, etc.

Pour résoudre ce genre de conflits, l'assuré peut saisir la commission de recours à l'amiable (CRA) de la CPAM en premier. Il présente ses justificatifs nécessaires.

De plus, il est recommandé de réclamer son remboursement par l'envoi d'une lettre type à son assureur et s'attendre à une réponse claire.

En voici un modèle de lettre de demande de remboursement que vous pouvez utiliser :

lettre de demande de remboursement

lettre de demande de remboursement

Le remplissage erroné et la perte des feuilles de soins sont les principales causes des retards de remboursements de la mutuelle. Cette méthode classique tend à disparaître grâce à l'application du dispositif de « tiers payant ». Avec ce système, l'assuré achète son médicament sans avance de frais ainsi qu'il bénéficie de la télétransmission sécurisée de ses données médicales pour que la prise en charge prenne effet dans les plus brefs délais.

Plusieurs mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » proposent le « tiers payant intégral » pour les soins et les médicaments. Demandez vos devis gratuits et profitez-en.


Mutuelle remboursement médicament : 100 % et frais réels en pharmacie 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Evaluation 5.0 sur 5 / note basé sur 1 avis
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