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Remboursement pharmacie mutuelle : quels forfaits sont proposés pour les médicaments sans ordonnance et ceux prescrits en plus de la prise en charge de la CPAM ?

Remboursement médicaments par la mutuelle

Le remboursement de la pharmacie (médicaments ou autres produits) par la mutuelle compte :

  • Des forfaits jusqu'à 250 €/an pour les médicaments sans ordonnance (automédication), et ce, sans passer par la CPAM
  • Des taux allant jusqu'à 100 % BRSS (prise en charge intégrale) pour les médicaments prescrits et autres produits parapharmaceutiques acceptés par la Sécurité sociale, et ce, sous certaines modalités.

Entre-autre, le remboursement de la pharmacie par la mutuelle complète la prise en charge partielle de la CPAM qui dépend du prix du médicament (ou autre produit pharmaceutique), son Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) ainsi qu'à son degré du SMR (service médical rendu).

À cet effet, pour maximiser le remboursement de vas achats en officine ou même en parapharmacie, réalisez vos devis comparatifs sur « Mutuellemoinscher.fr » et profitez des « mutuelles spéciales pharmacie et médicaments » permettant une meilleure prise en charge de tous types de médicaments et vignettes à des tarifs moins chers que chez les concurrents.

Remboursement pharmacie mutuelle : zoom sur les forfaits dédiés aux médicaments sans ordonnance et la prise en charge de ceux acceptés par la CPAM

Profiter des meilleurs remboursements de la pharmacie par les mutuelles est possible en optant l'une des formules proposées par les compagnies partenaires de « Mutuellemoinscher.fr ». Elles permettent toutes de couvrir les achats pharmaceutique selon la nature du produit :

  • Les médicaments sans ordonnance :

    L'automédication est hors la prise en charge de la CPAM. Seules les mutuelles interviennent pour réduire les restes à charge. D'ailleurs, des forfaits de 50 € à 250 € par an et par assuré sont proposés les mutuelles partenaires du comparateur.

    Elle concerne les médicaments sans ordonnance mais aussi les produits homéopathiques ou phytothérapiques et autre préparations médicales achetées sans ordonnance, les remboursements prévus atteignent les :

    • 120 €/an pour les préparations médicamenteuses à SMR faible et les préparations phytothérapiques / homéopathiques
    • 150 €/an pour les actes de préventions (vaccins antigrippal, dépistages ce certains tumeurs, etc.)
    • 70 €/an pour la contraception
    • 150 €/an pour les substituts nicotiniques, etc.
  • Les médicaments sur ordonnance :

    Le remboursement des frais de pharmacie et des médicaments sur ordonnance par la mutuelle et la CPAM dépend de nombreuses critères. En effet, chaque médicament dispose d'un taux de remboursement propre à lui.
    Plus précisément, la Sécurité sociale calcule sa prise en charge selon :

    • le SMR du médicament (couleur de vignette du médicament auparavant)
    • le tarif forfaitaire de responsabilité (concerne la prise en charge de la Sécurité Sociale)
    • la nature de la prescription (selon la maladie à traiter).
    • l'efficacité et les effets indésirables

Le tableau suivant résume le taux de remboursement de certains médicament connus :

Type de médicament Taux de remboursement de la Sécurité Sociale
Médicament reconnu comme coûteux / irremplaçable
(ARANESP, GLIVEC, LUCENTIS, etc.)
100 %
Médicament au SMR important
(AMGLIDIA, ONGENTYS, etc.)
65 %
Médicament au SMR modéré
(MUPHORAN, FRAKIDEX, etc.)
30 %
Médicament au SMR insuffisant
(HAVLANE, NUCTALON, etc.)
15 %

Remboursement des médicaments par la CPAM

En plus des taux proposés, la CPAM impose une franchise médicale de 0,50 € sur tout médicament remboursable qui est à la charge de l'assuré. Cette franchise est plafonnée à 50 € /patient/an.

Il est bien de savoir que le régime de base et la Haute Autorité de Santé (HAS) révisent mensuellement les prix et les remboursements des médicaments (génériques, princeps, etc.) selon les ressources financières de la Sécurité sociale et les nouveautés du marché des médicaments.

Notez-bien : certains produits pharmaceutiques peuvent avoir un SMR modéré pour certaines pathologies et un SMR faible pour d'autres.

Les médicaments remboursables par la mutuelle et la Sécurité Sociale sont délivrés par le pharmacien sur ordonnance remise impérativement par un professionnel de santé. Ce dernier peut être un médecin, un dentiste, un podologue, etc.

Remboursement pharmacie CPAM : quelle est la liste des médicaments remboursés par la Sécurité sociale ?

La liste des médicaments remboursés par les régimes d'assurance maladie (CPAM, SSI, MSA, etc.) est publiée chaque mois sur la plateforme ouverte des données publiques françaises.

Devant ces circonstances, l'assuré avisé est tenu de demander des devis comparatifs afin de repérer la formule qui rembourse le mieux les médicaments et la pharmacie à un tarif pas cher.

Exemple de remboursement d'un médicament par la mutuelle et la Sécurité Sociale

L'assuré se procure un médicament à 18€ , le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) mentionné sur la boite est de 10 €. L'assurance maladie intervient en premier lieu et rembourse 65 % du TFR, soit 6,50 €. Après la déduction de la franchise médicale imposée de 0.50 €, une mutuelle avec une garantie médicament 100 % complète la prise en charge de l'assurance maladie (les 35 % restants), soit 3.50 €. L'assuré encaisse donc 10 € suite à l'achat d'un médicament de 18 €.

Si l'assuré opte pour une mutuelle aux frais réels , il sera remboursé intégralement par ses frais.

Remboursement pharmacie Mutuelle : le « tiers-payant » pour accélérer la prise en charge des médicaments et autres produits de l’officine

La plupart des pharmacies appliquent le « tiers-payant » suite à l'achat de médicaments ou autres biens médicaux (sur ou parfois sans ordonnances). L'assuré est également dispensé d'avancer les frais tant que sa mutuelle le permet.

Si le dispositif du « tiers payant intégral », l'assuré ne réglera rien. Il paie seulement la franchise médicale (0,50 €) au cas où le médicament est pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie.

Cependant, dans certains cas ou le patient refuse un médicament générique pour une telle raison, il sera dispensé du tiers-payant et sera mené à avancer lui-même le montant du produit, puis attendre le processus de remboursement.

Que faire pour demander le remboursement des médicaments en cas de retard, erreur ou confusion par la mutuelle ?

Le remboursement des médicaments se fait d'une façon rapide suite à la généralisation du dispositif de « tiers payant » et de la télétransmission instantanée des feuilles de soins entre la pharmacie, CPAM et mutuelles.

Cependant, au vu de la consommation élevée de médicaments, le processus de remboursement peut parfois tarder voire se bloquer pour différentes raisons à savoir :

  • refus de la prise en charge par la Sécurité Sociale (CPAM)
  • changement du SMR du médicament auprès de la HAS
  • données erronées dans la feuille de soins remplie par le pharmacien
  • problèmes techniques chez l'assureur, etc.

Pour résoudre ce genre de conflits, l'assuré peut saisir la commission de recours à l'amiable (CRA) de la CPAM en premier. Il présente ses justificatifs nécessaires.

De plus, il est recommandé de réclamer son remboursement par l'envoi d'une lettre type à son assureur et s'attendre à une réponse claire.

En voici un modèle de lettre de demande de remboursement que vous pouvez utiliser :

lettre de demande de remboursement

Lettre de demande de remboursement pharmacie

Le remplissage erroné et la perte des feuilles de soins sont les principales causes des retards de remboursements de la mutuelle. Cette méthode classique tend à disparaître grâce à télétransmission instantané via le dispositif de « tiers payant ».

Avec ce système, l'assuré achète son médicament sans avance de frais et bénéficie de la télétransmission sécurisée de ses données médicales pour que la prise en charge prenne effet dans les plus brefs délais.

Plusieurs mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » proposent le « tiers payant intégral » pour les soins et les médicaments. Demandez vos devis gratuits et profitez-en.


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