Remboursement pharmacie et mutuelle : quels forfaits sont proposés pour couvrir les prix des médicaments sans ordonnance ou ceux prescrits en complément de la prise en charge de la CPAM ?

Le remboursement de la pharmacie (médicaments ou autres produits) par la mutuelle regroupe :

• Des forfaits jusqu'à 250 €/an pour les médicaments sans ordonnance (l'automédication), ou même certains produits et accessoires parapharmaceutiques sans passer par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie « CPAM ».
• Des taux allant jusqu'à 100 % BRSS (prise en charge intégrale) pour les médicaments prescrits ou autres produits pharmaceutiques acceptés par l'assurance maladie. La prise en charge d'un médicament se fait principalement selon son tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), le service médical rendu (SMR) et sa classification (ph1, ph2, ph4 ou ph7).

Dans le but de vous garantir le remboursement optimal pour vos médicaments et vos achats en officine, demandez vos devis immédiats et gratuits sur « Mutuellemoinscher.fr » et comparez des « mutuelles spéciales pharmacie et médicaments » offrant une meilleure prise en charge de tous types de médicaments aux tarifs les moins chers en ligne.

Remboursement pharmacie et mutuelle : zoom sur les forfaits dédiés aux médicaments sans ordonnance et la prise en charge de ceux acceptés par la CPAM

Profiter des meilleurs remboursements de la pharmacie par les mutuelles est possible en optant l'une des formules proposées par les compagnies partenaires de « Mutuellemoinscher.fr ». Elles permettent toutes de couvrir les achats pharmaceutique selon la nature du produit :

• Les médicaments sans ordonnance (automédication) :

  Ils sont hors la prise en charge de la CPAM. Seules les mutuelles interviennent pour réduire les restes à charge. D'ailleurs, des forfaits de 50 € à 250 € par an et par assuré sont proposés les mutuelles partenaires du comparateur comme Aésio, MMA ou Apicil.

  Cela implique les médicaments sans ordonnance mais aussi les produits homéopathiques ou phytothérapiques et autre préparations médicales achetées sans prescription, les remboursements prévus atteignent les :

  • 120 €/an pour les préparations médicamenteuses à SMR faible et les préparations phytothérapiques ou homéopathiques
  • 150 €/an pour les actes de préventions (vaccins antigrippal, dépistages ce certains tumeurs, etc.)
  • 70 €/an pour la contraception
  • 150 €/an pour les substituts nicotiniques, etc.
  • 50 €/an pour certains accessoires réservés aux femmes enceintes ou les profils atteints de cancer
• Les médicaments sur ordonnance (prescrits) :

  Le remboursement des frais de pharmacie et des médicaments sur ordonnance par la mutuelle et la CPAM dépend de nombreuses critères. En effet, chaque médicament dispose d'un taux de remboursement propre à lui.

  Plus précisément, la Sécurité sociale calcule sa prise en charge selon :

  • Le tarif forfaitaire de responsabilité : fixé par l'assurance maladie
  • Le SMR : le service médical rendu codé ph2, ph4, ph7, lppr, etc. pour définir le taux de remboursement correspondant (couleur de vignette auparavant)
  • L'ASMR : l'amélioration du SMR se traduit par le progrès thérapeutique apporté, c'est un paramètre de fixation du prix final du produit
  • la nature de la prescription (selon la maladie à traiter).

De façon général et pour les médicaments prescrits, la plupart des mutuelles proposent une prise en charge à 100 % pour les frais de pharmacie, couvrant ainsi la différence entre le coût des médicaments et la prise en charge de la Sécurité sociale.

Pour mieux comprendre, le tableau suivant résume le taux de remboursement de certains médicament connus :

Remboursement des médicaments par la CPAM par classe

Les taux affichés concernent la Sécurité sociale encourageant le recours aux médicaments génériques, ils peuvent varier selon le régime obligatoire auquel l'assuré est affilié (MSA, SSI, Alsace, etc.).

Il est bon de savoir que la CPAM impose une franchise médicale de 0,50 € sur tout médicament remboursable qui est à la charge de l'assuré. Cette franchise est plafonnée à 50 € par  patient et par an.

De plus, le régime de base et la Haute Autorité de Santé (HAS) révisent mensuellement les prix et les remboursements des médicaments (génériques, princeps, etc.) selon les ressources financières de la Sécurité sociale et les nouveautés du marché des médicaments.

Notez-bien : certains produits pharmaceutiques peuvent avoir un SMR modéré pour certaines pathologies et un SMR faible pour d'autres.

Les médicaments remboursables par la mutuelle et la Sécurité Sociale sont délivrés par le pharmacien sur ordonnance remise impérativement par un professionnel de santé. Ce dernier peut être un médecin, un dentiste, un podologue, etc.

Remboursement pharmacie CPAM : quelle est la liste exacte des médicaments remboursés par la Sécurité sociale ?

La liste des médicaments remboursés par les régimes d'assurance maladie (CPAM, SSI, MSA, etc.) est publiée chaque mois sur la plateforme ouverte des données publiques françaises.

Il est essentiel pour les patients de bien comprendre les modalités de remboursement des médicaments pour choisir la mutuelle la plus adaptée à leurs besoins. Actuellement, bien que le système de vignettes n'existe plus, il reste possible de s'informer sur le coût et le taux de remboursement des médicaments via les plateformes gouvernementales.

Devant ces circonstances, l'assuré avisé est tenu de demander des devis comparatifs afin de repérer la formule qui rembourse le mieux les médicaments et la pharmacie à un tarif pas cher.

Exemple de remboursement d'un médicament par la mutuelle et la Sécurité Sociale

L'assuré se procure un médicament à 18 € , le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) mentionné sur la boite est de 10 €. L'assurance maladie intervient en premier lieu et rembourse 65 % du TFR, soit 6,50 €. Après la déduction de la franchise médicale imposée de 0,50 €, une mutuelle avec une garantie médicament 100 % complète la prise en charge de l'assurance maladie (les 35 % restants), soit 3,50 €. L'assuré encaisse donc 10 € suite à l'achat d'un médicament de 18 €.

Si l'assuré opte pour une mutuelle aux frais réels , il sera remboursé intégralement par ses frais.

Remboursement pharmacie par la mutuelle : le « tiers-payant » pour accélérer la prise en charge des médicaments et autres produits de l’officine

De nos jours, la plupart des pharmacies appliquent le « tiers-payant » suite à l'achat de médicaments ou autres biens médicaux (sur ou parfois sans ordonnances). L'assuré est également dispensé d'avancer les frais tant que sa mutuelle le permet.

Si le dispositif du « tiers payant intégral », l'assuré ne réglera rien. Il paie seulement la franchise médicale (0,50 €) au cas où le médicament est pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie.

Cependant, dans certains cas ou le patient refuse un médicament générique pour une telle raison, il sera dispensé du tiers-payant et sera mené à avancer lui-même le montant du produit, puis attendre le processus de remboursement.

Le dispositif de « tiers payant » permet de soulager financièrement les patients, surtout ceux qui font face à des traitements longs et coûteux. Aussi, il est particulièrement bénéfique dans certaines situations spécifiques. À titre d'exemple, il est automatiquement appliqué pour les :

•  Soins pris en charge à 100 % comme les frais de maternité
• Patients ayant une affection de longue durée (ALD)

Pour bénéficier du tiers payant auprès des pharmacies ou les professionnels de santé, il est essentiel de maintenir sa carte Vitale à jour. Cela peut être fait facilement dans la plupart des officines ou sur les bornes des points d'accueil de l'Assurance Maladie.

Une carte Vitale à jour garantit que les droits sont bien enregistrés et que le tiers payant peut être appliqué sans problème lors de l'achat de médicaments.

Que faire pour demander le remboursement des médicaments en cas de retard, erreur ou confusion par la mutuelle ?

Le remboursement des médicaments se fait d'une façon rapide suite à la généralisation du dispositif de « tiers payant » et de la télétransmission instantanée des feuilles de soins entre la pharmacie, CPAM et mutuelles.

Cependant, au vu de la consommation élevée de médicaments, le processus de remboursement peut parfois tarder voire se bloquer pour différentes raisons à savoir :

• refus de la prise en charge par la Sécurité Sociale (CPAM)
• changement du SMR du médicament auprès de la HAS
• données erronées dans la feuille de soins remplie par le pharmacien
• problèmes techniques chez l'assureur, etc.

Pour résoudre ce genre de conflits, l'assuré peut saisir la commission de recours à l'amiable (CRA) de la CPAM en premier en présentant ses justificatifs nécessaires.

De plus, il est possible de réclamer son remboursement par l'envoi d'une lettre type à son assureur et s'attendre à une réponse claire. En voici un modèle de lettre de demande de remboursement que vous pouvez utiliser :

Lettre de demande de remboursement d'un médicament

Le remplissage erroné et la perte des feuilles de soins sont les principales causes des retards de remboursements de la mutuelle. Cette méthode classique tend à disparaître grâce à télétransmission instantané via le dispositif de « tiers payant ».

Avec ce système, l'assuré achète son médicament sans avance de frais et bénéficie de la télétransmission sécurisée de ses données médicales pour que la prise en charge prenne effet dans les plus brefs délais.

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