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Remboursement de la pharmacie : quels taux proposent les mutuelles et la CPAM pour couvrir l’achat de médicaments sur ou sans ordonnance ?

Remboursement médicaments par la mutuelle

Le remboursement des frais de pharmacie (médicaments, tire-lait, bas de contention, etc.) par la mutuelle commence dès un taux de 50 % BRSS pour les préparations achetées sur ordonnance, et atteint les frais réels pour les produits pharmaceutiques génériques.

En effet, la prise en charge complémentaire se fait après l'intervention de la caisse d'assurance maladie (CPAM) qui classe les médicaments selon la contribution thérapeutique SMR (service médical rendu) du produit, son Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR), mais aussi de la gravité de la maladie pour laquelle il est indiqué.

Les meilleures formules qui remboursent les frais pharmaceutiques sont celles qui couvrent certains médicaments sans ordonnance, et ce, sous forme de « forfait d'automédication ». Réalisez vos devis sur le comparateur et profitez des mutuelles santé spéciales pharmacies et médicaments à des tarifs moins chers que chez les concurrents.

Remboursement de la pharmacie : de combien est-il par la mutuelle et comment la CPAM classe les médicaments ?

Le remboursement des frais de pharmacie et des médicaments par la mutuelle varie selon de nombreuses critères. En effet, chaque médicament dispose d'un taux de remboursement propre à lui.

Plus précisément, les complémentaires santé et le régime de base remboursent chaque médicament selon :

  • le taux de couverture complémentaire dédié à la « garantie pharmacie » (50 %, 75 %, 100 %)
  • le SMR du médicament (couleur de vignette du médicament auparavant)
  • le tarif forfaitaire de responsabilité (concerne la prise en charge de la Sécurité Sociale)
  • la nature de la prescription (selon la maladie à traiter).
  • l'efficacité et les effets indésirables

Il est bon de savoir que certains assurés privilégient les médicaments princeps ou d'autres préparations homéopathiques pour différentes raisons thérapeutiques.

Dans ce cas, les meilleures mutuelles pharmacie couvrent ce genre de préparations, à travers des forfaits supplémentaires (jusqu'à 250 € /an). Ces derniers remboursent aussi les vaccins non pris en charge par le régime de base, les médicaments refusés par la Sécurité Sociale (sur prescription du médecin), certains produits de contraception ainsi que les préparations d'homéopathie.

Pour de nombreux assurés qui recourent aux médicaments génériques, un remboursement à 100% des « médicaments et pharmacie » est souvent suffisant.

Cependant, pour d'autres profils d'assurés atteint de pathologie lourde, d'ALD, etc., il vaut mieux prendre une bonne formule santé qui couvre aux frais réels les différents types de médicaments (y compris les princeps) en plus des autres garanties médicales tel que les frais d'optique, soins dentaires, séjours hospitaliers, etc.

Les types des médicaments qui sont remboursés par le régime de base sont classés dans le tableau suivant avec des exemples de produits :

Type de médicament Taux de remboursement de la Sécurité Sociale
Médicament reconnu comme coûteux / irremplaçable
(ARANESP, GLIVEC, LUCENTIS, etc.)
100 %
Médicament au SMR important
(AMGLIDIA, ONGENTYS, etc.)
65 %
Médicament au SMR modéré
(MUPHORAN, FRAKIDEX, etc.)
30 %
Médicament au SMR insuffisant
(HAVLANE, NUCTALON, etc.)
15 %

Remboursement des médicaments selon les différents SMR

Il est bien de savoir que le régime de base et la Haute Autorité de Santé (HAS) révisent mensuellement les prix et les remboursements des médicaments (génériques, princeps, homéopathiques, etc.) selon les ressources financières de la Sécurité Sociale et les nouveautés du marché de médicaments.

Notez-bien : certains produits pharmaceutiques peuvent avoir un SMR modéré pour certaines pathologies et un SMR faible pour d'autres.

De plus, les autorités de santé imposent une franchise médicale de 0,50 € sur tout médicament remboursable. Cette franchise est plafonnée à 50 € /patient/an.

Les médicaments remboursables par la mutuelle et la Sécurité Sociale sont délivrés par le pharmacien sur ordonnance remise par un praticien. Ce dernier peut être un médecin, un dentiste, un podologue, etc.

Quelle est la liste des médicaments remboursés par la Sécurité sociale ?

La liste des médicaments remboursés par les régimes d'assurance maladie (CPAM, SSI, MSA, etc.) est publiée chaque mois sur la plateforme ouverte des données publiques françaises.

Les médicaments présentés sont listés selon leurs SMR, TFR ainsi que leurs bases de remboursement par le régime santé d'affiliation.
Devant ces circonstances, l'assuré avisé est tenu de demander des devis comparatifs afin de repérer la formule qui rembourse le mieux les médicaments et la pharmacie à un tarif pas cher.

Exemple de remboursement d'un médicament par la mutuelle et la Sécurité Sociale

L'assuré se procure un médicament à 18€ (SMR important), le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) mentionné sur la boite est de 10 €. L'assurance maladie intervient en premier lieu et rembourse 65 % du TFR, soit 6,50 €. Après la déduction de la franchise médicale imposée de 0.50 €, une mutuelle avec une garantie médicament 100 % complète la prise en charge de l'assurance maladie (les 35 % restants), soit 3.50 €. L'assuré encaisse donc 10 € suite à l'achat d'un médicament de 18 €.

Si l'assuré opte pour une mutuelle aux frais réels qui rembourse intégralement la pharmacie, la totalité de l'achat, moins le montant de la franchise médicale, sera prise en charge.

Remboursement de la pharmacie : comment s'applique le dispositif du « tiers-payant » lors d'acheter un médicament ?

La plupart des pharmacies appliquent le « tiers-payant » suite à l'achat de médicaments ou autres biens médicaux (sur ou parfois sans ordonnances). L'assuré est également dispensé d'avancer les frais tant que sa mutuelle le permet. Cependant, dans certains cas ou le médicament générique est refusé par le patient, il ne bénéficie pas du tiers-payant, il est donc mené à avancer lui-même le montant du produit, puis attendre le processus de remboursement.

Comment demander le remboursement des médicaments en cas de retard, erreur ou confusion ?

Le remboursement des médicaments se fait d'une façon rapide suite à la généralisation du dispositif de « tiers payant » et de la télétransmission instantanée des feuilles de soins entre la pharmacie, CPAM et mutuelles.
Cependant, au vu de la consommation élevée de médicaments, le processus de remboursement peut parfois tarder voire se bloquer pour différentes raisons à savoir :

  • refus de la prise en charge par la Sécurité Sociale (CPAM)
  • changement du SMR du médicament auprès de la HAS
  • données erronées dans la feuille de soins remplie par le pharmacien
  • problèmes techniques chez l'assureur, etc.

Pour résoudre ce genre de conflits, l'assuré peut saisir la commission de recours à l'amiable (CRA) de la CPAM en premier. Il présente ses justificatifs nécessaires.
De plus, il est recommandé de réclamer son remboursement par l'envoi d'une lettre type à son assureur et s'attendre à une réponse claire.

En voici un modèle de lettre de demande de remboursement que vous pouvez utiliser :

lettre de demande de remboursement

lettre de demande de remboursement

Le remplissage erroné et la perte des feuilles de soins sont les principales causes des retards de remboursements de la mutuelle. Cette méthode classique tend à disparaître grâce à télétransmission instantané via le dispositif de « tiers payant ».

Avec ce système, l'assuré achète son médicament sans avance de frais et bénéficie de la télétransmission sécurisée de ses données médicales pour que la prise en charge prenne effet dans les plus brefs délais.

Plusieurs mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » proposent le « tiers payant intégral » pour les soins et les médicaments. Demandez vos devis gratuits et profitez-en.


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