Remboursement médecin OPTAM : quelle prise en charge accordée par la mutuelle pour les praticiens signataires de l’option de tarifs maitrisés avec la Sécurité sociale ?

Le remboursement des consultations de médecins signataires de l'OPTAM (option de pratique tarifaire maitrisée) dépasse les 300 % BRSS par plusieurs mutuelles santé spéciales dépassements d'honoraires proposées sur ce comparateur, tout dépend du niveau de garantie sélectionné.

Ce taux permet de :

• Couvrir l'intégralité d'une consultation dont le prix est de 30 € chez un généraliste conventionné
• Réduire les restes à charge pour un spécialiste maitrisant ses dépassements (Optam) ou à honoraires libres (non-Optam).

Cela se fait en complément de la prise en charge de la Sécurité sociale qui est de 70 % du tarif de convention (soit 19 € pour un médecin signataire du dispositif) en suivant le parcours de soins, sinon ce taux peut-être réduit à 30 %, sauf pour certaines spécialités telles que l'ophtalmologie ou la psychiatrie pour les moins de 25 ans.

De mieux, certaines compagnies partenaires du comparateur gardent les mêmes taux de remboursements pour les honoraires des médecins non-OPTAM et exerçant au secteur libre.

Dans ce sens, « Mutuellemoinscher.fr » vous invite à découvrir les remboursements possibles des consultations de médecins, qu'ils soient signataires ou non de l'OPTAM et comment vérifier si votre praticien est conventionné ou pas avec le régime de base.

Le comparateur vous propose aussi de demander vos devis en ligne pour découvrir plusieurs mutuelles pas chères qui couvrent le mieux les consultations avec des dépassements d'honoraires maîtrisés ou libres.

Remboursement des médecins OPTAM : quelle est la part de la mutuelle santé et de la Sécurité sociale pour les consultations à tarifs maitrisés ou libres ?

Le remboursement des consultations chez les médecins signataires de l'OPTAM par la mutuelle santé varie de 100 % jusqu'à des taux de 400 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) :

Les taux susmentionnés sont capables de couvrir l'intégralité des visites des médecins généralistes ou spécialistes, surtout ceux signataires du dispositif de dépassements maitrisés.

De plus, ils permettent de réduire d'importants restes à charge si vous prévoyez des visites médicales dont les tarifs dépassent facilement les 50 €, à savoir : consultation du cardiologue, les visites complexes, les soins à domicile, les consultations psychiatriques, etc.

Avant d'aller plus loin, il est important de distinguer les différents types de praticiens en fonction du secteur de conventionnement avec l'Assurance maladie :

Comme le montre ce tableau, la différence clé réside dans la base de remboursement, et non dans le taux appliqué. Ainsi, à tarif identique, consulter un médecin non OPTAM entraîne systématiquement un reste à charge plus élevé.

Remboursement de médecin sous OPTAM par la mutuelle : exemple de prise en charge selon un cas concret de consultation médicale réalisée au secteur 2

Pour un médecin généraliste du secteur 2, signataire de l'OPTAM et dont la consultation coute 40 € y compris les dépassements, la Sécurité sociale rembourse 19 € (70 % x 30 €) et seulement 6,90 € (hors parcours de soins). Le reste à charge est couvert par la mutuelle santé du patient.

Notez-bien : certains actes médicaux des médecins du secteur 2 génèrent un écart de remboursement. Cependant, si ces médecins sont signataires de l'OPTAM, leurs actes seront pris en charge par le régime de base de la même manière qu'un praticien conventionné du secteur 1.

Remboursement médecin optam ou non : comment se fait leur prise en charge par la Sécurité sociale ?

La prise en charge de l'assurance maladie concernant les honoraires des médecins signataires ou non de l'OPTAM se fait selon la spécialité et le secteur du conventionnement du médecin visité, sans oublier l'importance de respecter le parcours de soins coordonnés pour l'assuré.

Plus de détails dans le tableau suivant :

*Un taux de 30 % est appliqué en cas d'accès direct … ¹Sans calculer la franchise médicale

Prise en charge de la Sécurité sociale des médecins optam ou non

Comme montré dans le tableau, le régime de base et la majorité des mutuelles santé à l'instar de Aésio, MMA ou Harmonie incitent à visiter les médecins signataires de l'OPTAM pour bénéficier d'une meilleure prise en charge (70 % du tarif de convention) et de moins de restes à charge étant donné qu'ils modèrent leurs dépassements d'honoraires contrairement à ceux du secteur libre.

L'objectif de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO (réservée aux chirurgiens et obstétriciens) est de maitriser les dépenses de santé des patients, mais aussi les dépassements d'honoraires des praticiens. Le dispositif implique les médecins généralistes ou spécialistes, dentistes, psychiatres et tout autre professionnel de santé qui s'engage à maîtriser ses dépassements.

En tant que patient et en choisissant un médecin signataire de l'OPTAM, ça sera une option intéressante si vous avez des besoins de santé réguliers ou si vous prévoyez des interventions nécessitant des spécialistes avec des honoraires potentiellement élevés.

C'est vrai que l'option de pratique tarifaire maitrisée est profitable en matière de remboursement. Cependant « Mutuellemoinscher.fr » donne l'assurance à ses adhérents et rembourse les praticiens sans distinction entre signataires de l'OPTAM ou ceux refusant de s'y soumettre.

C'est le cas d'April Mutuelle, SwissLife, Identités Mutuelle ou FFA qui proposent des taux jusqu'à 300 % BRSS pour tous les médecins visités sans distinction. Ces compagnies partenaires proposent même la prise en charge des téléconsultations en cas de besoin et des médicaments prescrits par le médecin consulté.

Si vous souhaitez avoir les meilleurs remboursements pour vos consultations, demandez vos devis gratuits et découvrez toutes les offres dédiées aux visites des docteurs conventionnés ou à honoraires libres.

Liste des médecins adhérents à l’OPTAM : comment savoir si le praticien est signataire ou non à l’option de pratique tarifaire maitrisée ?

Avoir le bon remboursement suite à une consultation commence par savoir si ce dernier est signataire ou non de l'OPTAM cela est possible via les options suivantes :

• Consulter la plaque murale du cabinet du docteur

  

• Poser la question au praticien et lui demander s'il est adhérent ou non au dispositif de tarification maitrisée
• Se renseigner sur le site de l'Assurance Maladie en mentionnant le nom du médecin ou sa profession

Entre autres, le dispositif de tarifs maitrisés encourage également les médecins à modérer leurs tarifs, contribuant ainsi à une meilleure maîtrise des coûts de santé pour tous.

Remboursement de médecin : quels sont les avantages de la signature de l’OPTAM outre la prise en charge renforcée des honoraires médicaux ?

La signature de l'option de pratique tarifaire maitrisée est avantageuse, que ce soit pour l'assuré ou le médecin. En effet, ce contrat permet aux assurés de :

• Profiter d'un meilleur accès aux soins en maitrisant les tarifs et les dépassements d'honoraires des professionnels de santé
• Réduire les restes à charge lors de consulter un praticien, surtout un spécialiste de type psychiatre, neurologue, etc.
• Inciter à une conduite responsable en déclarant leurs médecins traitants et en suivant le parcours de soins coordonnés.

Du côté des médecins, l'OPTAM sert à :

• Maîtriser petit à petit les dépassements d'honoraires
• Profiter de l'ensemble des atouts consacrés au secteur 1
• Accroître le nombre de leurs patients, vu la conservation des mêmes tarifs durant 3 ans au moins.

Entre autres, le dispositif de l'OPTAM concerne tous les médecins qui ne pratiquent pas des dépassements d'honoraires ou les pratiquent de façon raisonnable. Pour ce qui est de l'OPTAM-CO, seuls les médecins spécialisés en chirurgie ou obstétrique peuvent y adhérer à condition de réaliser 50 actes au minimum par an.

Comme le cas des contrats responsables, la pratique de tarifs maitrisés est une initiative qui vise à améliorer l'accès aux soins en rendant les dépassements d'honoraires plus transparents et en offrant des remboursements plus généreux.

Remboursement de médecin non OPTAM : et si le praticien préféré du patient est non signataire du conventionnement ?

Au cas où l'assuré consulterait souvent un médecin non-OPTAM, il recevra une prise en charge de 70 % sur la base d'un tarif de convention réduit (23 € pour un généraliste). Le taux passe à 30 % en cas d'accès direct sans respecter le parcours de soins coordonnés.

Pour remédier à cette faible prise en charge, les mutuelles partenaires de « Mutuellemoinscher.fr » gardent les mêmes remboursements : soit entre 100 % et 300 % BRSS pour les praticiens non conventionnés. Des taux qui sont utiles en cas de soins médicaux couteux ou de visites répétitives.

Cela constitue un avantage pour les assurés qui ne veulent pas changer de médecins pour différentes raisons (compétence élevée, souplesse tarifaire, cabinet à proximité, etc.).

En voici un exemple de remboursement d'une consultation chez un médecin spécialiste du secteur 2 non-optam. La visite est réalisée en respectant le parcours de soins coordonnés et coûte 60 € :

*Dépend du niveau de garanties sélectionné

Comme constaté, un taux de 300 % BRSS par la mutuelle santé est suffisant pour couvrir en intégralité la visite d'un médecin généraliste non signataire du dispositif. Cela laisse à l'assuré le libre choix de :

• Visiter son médecin préféré qu'il soit conventionné ou non
• Profiter d'un remboursement suffisant même pour les praticiens du secteur libre

Maintenant que vous savez tout sur la prise en charge sous le conventionnement de tarifs maitrisés, demandez vos devis instantanés pour trouver les offres qui remboursent bien vos consultations chez les médecins conventionnés ou non à l'OPTAM.