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Remboursement médecin OPTAM : à combien s’élève la prise en charge des praticiens conventionnés ou non avec la Sécurité sociale et les mutuelles santé ?

Remboursement de l’OPTAM et mutuelle

Le remboursement des consultations de médecins signataires de l'OPTAM (option de pratique tarifaire maitrisée) s'élève à 400 % BRSS par plusieurs mutuelles santé spéciales dépassements d'honoraires proposées sur le comparateur.

De plus, certaines compagnies partenaires gardent les même taux de remboursements pour les médecins non-OPTAM exerçant au secteur libre.

Cette prise en charge intéressante se fait en complément de celle de la Sécurité sociale qui est de 70 % pour les médecins signataire du dispositif, sinon ce taux est réduit à 30 %, sauf pour certaines spécialités telles que l'ophtalmologie ou la psychiatrie pour les moins de 25 ans.

L'objectif de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO (réservée aux chirurgiens et obstétriciens) est de maitriser les dépenses de santé des patients, mais aussi les dépassements d'honoraires des praticiens. Il implique les médecins généralistes ou spécialistes, dentistes, psychiatres, etc. qui maîtrisent leurs dépassements.

Dans ce sens, « Mutuellemoinscher.fr » vous invite à découvrir les remboursements possibles des consultations de médecins signataires ou non à l'OPTAM et de demander vos devis en ligne pour découvrir plusieurs mutuelles pas chères qui couvrent le mieux les consultations avec des dépassements d'honoraires maitrisés.

Remboursement des médecins OPTAM : quelle est la part de la mutuelle santé et de la Sécurité sociale pour les consultations sous convention ou à tarifs libres ?

Le remboursement des consultations chez les médecins signataires de l'OPTAM varie de 100 % jusqu'à 400 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ces taux, dédiés aux dépassements d'honoraires, dépendent du niveau de garantie choisi dans le contrat de mutuelle.

D'ailleurs, cette dernière complète la prise en charge du régime de base qui couvre à des taux variables les honoraires des docteurs selon leurs spécialités et le respect du parcours de soins coordonnés (30% ou 70%) :

Médecin consulté Remboursement Sécu Montant perçu
Généraliste OPTAM 30% ou 70% x 26,50 € 6,95 € ou 17,55 €
Généraliste secteur 2 30% ou 70% x 23 € 5,90 € ou 15,10 €
Spécialiste OPTAM 30% X 26,50€ ou 70% x 25 € 6,95 € ou 16,50 €
Spécialiste secteur 2 30% ou 70% x 23 € 5,90 € ou 15,10 €
Psychiatre / neurologue OPTAM 30% ou 70% x 46,70 € 13,01 € ou 31,69 €
Psychiatre / neurologue Secteur 2 30% ou 70% x 42,50 € 11,75 € ou 28,75 €
Cardiologue OPTAM 30% x 46,70 € 26,30 €
Cardiologue Secteur 2 30% x 46,70 € 13,32 €

Comme montré dans le tableau, le régime de base et des mutuelles santé comme Aésio ou Harmonie incitent à visiter les médecins signataires de l'OPTAM pour bénéficier d'une meilleure prise en charge (70% du tarif de convention) et moins de restes à charge étant donné qu'ils modèrent leurs dépassements d'honoraires contrairement à ceux du secteur 2.

Cela dit, plusieurs mutuelles partenaires de « Mutuellemoinscher.fr » donnent l'assurance à leurs adhérents et remboursent les praticiens sans distinction entre signataire de l'OPTAM et ceux refusant de s'y soumettre.

C'est le cas d'April Mutuelle, SwissLife, Identités Mutuelle ou FFA qui proposent des taux jusqu'à 400% BRSS pour tous les médecins visités.

Si vous souhaitez avoir les meilleurs remboursements pour vos consultations, demandez vos devis gratuits et découvrez toutes les offres dédiées aux visites des docteurs conventionnés ou à honoraires libres.

Remboursement de médecin sous OPTAM : exemple de prise en charge selon un cas concret de consultation médicale réalisée au secteur 2

Pour un médecin généraliste signataire de l'OPTAM dont la consultation coute 30 €, la Sécurité sociale rembourse 17,55 € (70 % * 26,50 €) et seulement 6,90 € s'il n'est pas le médecin traitant. Le reste à charge qui est de 13,50 € sera partagé entre la mutuelle santé et l'assuré. Ce montant peut être totalement couvert pas la complémentaire santé si l'assuré choisit le bon niveau de garanties.

Notez-bien : certains actes médicaux des médecins du secteur 2 génèrent un écart de remboursement. Cependant, si ces médecins sont signataires de l'OPTAM, leurs actes seront pris en charge par le régime de base de la même manière qu'un praticien conventionné du secteur 1.

Liste des médecins adhérents à l’OPTAM : comment savoir si le praticien est signataire ou non à l’option de pratique tarifaire maitrisée ?

Avoir le bon remboursement lors de consulter son médecin commence par savoir si ce dernier est signataire ou non de l'OPTAM cela est possible via les options suivantes :

  • Consulter la plaque murale du cabinet du docteur
  • Poser la question au praticien et lui demander s'il est adhérent ou non au dispositif de tarification maitrisée
  • Se renseigner sur le site de l'assurance maladie en mentionnant le nom du médecin ou sa profession

Remboursement de médecin : quels sont les avantages de la signature de l’OPTAM outre la prise en charge renforcée des visites des praticiens ?

La signature de l'option de pratique tarifaire maitrisée est avantageuse, que ce soit pour l'assuré ou le médecin. En effet, ce contrat permet aux assurés de :

  • Profiter d'un meilleur accès aux soins en maitrisant les tarifs et les dépassements d'honoraires des professionnels de santé
  • Réduire les restes à charge lors de consulter un praticien, surtout un spécialiste de type psychiatre, neurologue, etc.
  • Inciter vers une conduite responsable en déclarant leurs médecins traitants et en suivants le parcours de soins coordonnées.

Du côté des médecins, l'OPTAM sert à :

  • Profiter de l'ensemble des atouts consacrés au secteur 1
  • Accroitre le nombre de leurs patients, vu la conservation des mêmes tarifs durant 3 ans au moins.

Entre autres, le dispositif de l'OPTAM concerne tous les médecins qui ne pratiquent pas des dépassements d'honoraires ou les pratiquent de façon raisonnable. Pour ce qui est de l'OPTAM-CO, seuls les médecins spécialisés en chirurgie ou obstétrique peuvent y adhérer à condition de réaliser 50 actes au minimum par an.

Remboursement de médecin non OPTAM : et si le praticien préféré du patient est non signataire du conventionnement ?

Au cas où l'assuré consulte souvent un médecin non-OPTAM, il recevra une prise en charge de 70 % sur la base d'un tarif de convention réduit (23 € pour un généraliste). Cependant, plusieurs des mutuelles partenaires de « Mutuellemoinscher.fr » gardent les mêmes remboursements (de 100 % BRSS jusqu'à 400 % BRSS) pour les praticiens non conventionnés.

Cela constitue un avantage pour les assurés qui ne veulent pas changer de médecins pour différentes raisons (compétence élevée, souplesse tarifaire, cabinet à proximité, etc.).

En voici un exemple de remboursement d'une consultation chez un médecin spécialiste du secteur 2 non-optam. La visite est réalisée en respectant le parcours de soins coordonnés et coûte 60 € :

Prise en charge de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle* Reste à charge
70 % x 23 € = 15,10 € 6,90 €  38 €
30,90 €  16 €
44,90 €  1 €

*Dépend du niveau de garanties sélectionné

Comme constaté, un taux de 300 % BRSS par la mutuelle santé est suffisant pour couvrir en intégralité la visite d'un médecin généraliste non signataire du dispositif. Cela laisse à l'assuré le libre choix de :

  •  Visiter son médecin préféré qu'il soit conventionné ou non
  • Profiter d'un remboursement suffisant même pour les praticiens du secteur libre

Maintenant que vous savez tout sur la prise en charge sous le conventionnement, demandez vos devis instantanés pour trouver les offres qui remboursent bien vos consultations chez les médecins conventionnés ou non à l'OPTAM.


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