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Remboursement de l’OPTAM et mutuelle : à combien s’élève la prise en charge des médecins signataires de ce contrat avec la Sécurité Sociale ?

Remboursement de l’OPTAM et mutuelle

Le remboursement des consultations de médecins (généralistes ou spécialistes) signataires de l'OPTAM (option de pratique tarifaire maitrisée) s'élève à 400 % de la BRSS par plusieurs mutuelles spéciales dépassements d'honoraires proposées sur le comparateur.

De plus, la Sécurité sociale incite les assurés à consulter les professionnels de santé adhérants de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO (réservée aux chirurgiens et obstétriciens), dans le but de bénéficier de la meilleure prise en charge possible. Le but de ces « contrats OPTAM » est de maitriser les dépenses de santé des patients, mais aussi les dépassements d'honoraires des praticiens.

L'OPTAM (Ex Contrat d'Accès aux Soins (CAS)) implique les médecins du secteur 1 mais aussi ceux du secteur 2 qui maîtrisent leurs dépassements.

« Mutuellemoinscher.fr » vous invite à découvrir les remboursements possibles des consultations de médecins signataires ou non à l'OPTAM et de demander vos devis en ligne pour découvrir plusieurs mutuelles pas chères qui couvrent le mieux les consultations chez les praticiens signataires de l'option de pratique tarifaire maitrisée.

Remboursement du médecin avec OPTAM : quelle est la part de la mutuelle santé et de la Sécurité sociale pour les consultations sous ce contrat ?

Le remboursement des consultations chez les médecins signataires de l'OPTAM ou OPTAM-CO varie de 100 % jusqu'à 400 % de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). Ces taux, dédiés aux dépassements d'honoraires, varient selon le niveau de garantie choisi dans le contrat de mutuelle.

D'ailleurs, cette dernière complète la prise en charge du régime de base qui couvre à des taux variables les honoraires des docteurs selon leurs spécialités et leurs secteurs de conventionnement (1 ou 2) :

tarifs opposables (sans dépassement)

Source : Ameli.fr

Comme montré dans le tableau, le régime de base incite à visiter les médecins signataires de l'OPTAM / OPTAM-CO pour bénéficier d'une meilleure prise en charge (base de remboursement plus importante). Quant aux mutuelles, elles complètent, sur cette base, le remboursement des consultations.

Toutefois, certaines mutuelles partenaires remboursent des praticiens de la même façon qu'ils soient signataires ou non de ce dispositif. C'est le cas d'April mutuelle, MUTOOS, etc.

Si vous souhaitez avoir les meilleurs remboursements pour vos consultations, demandez vos devis gratuits et découvrez toutes les offres dédiées aux visites des docteurs adhérents ou non à l'OPTAM.

Remboursement médecin avec OPTAM : comment savoir si le praticien est signataire ou non à l’option de pratique tarifaire maitrisée ?

Avoir le bon remboursement lors de consulter son médecin commence par savoir si ce dernier est signataire ou non de l'OPTAM (CO), cela est possible via les options suivantes :

  • Poser la question au praticien et lui demander s'il est adhérent ou non au dispositif de tarification maitrisée
  • Se renseigner sur le site de l'assurance maladie en mentionnant le nom du médecin ou sa profession

Exemple de remboursement de l’OPTAM : cas concret d’une consultation remboursée

Pour un généraliste (du secteur 2 et signataire de l'OPTAM) dont la consultation coute 30 €, la Sécurité Sociale rembourse 16,10 € (70 % * 23 €) [seulement 6,10 € s'il n'est pas le médecin traitant]. Le reste à charge qui est de 13,90 € sera partagé entre la mutuelle santé et l'assuré. Ce montant peut être totalement couvert pas la complémentaire santé si l'assuré choisit le bon niveau de garanties.

La couverture intéressante des consultations sous OPTAM ou non est semblable à celle d'une mutuelle senior ou les formules familiales axées sur cette garantie.

Notez-bien : certains actes médicaux des médecins du secteur 2 génèrent un écart de remboursement. Cependant, si ces médecins sont signataires de l'OPTAM, leurs actes seront pris en charge par le régime de base de la même manière qu'un praticien conventionné du secteur 1.

Remboursement consultation avec OPTAM : quels sont les avantages de ce contrat outre la prise en charge renforcée des visites des médecins ?

La signature de l'option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) est avantageuse, que ce soit pour l'assuré ou le médecin. En effet, ce contrat permet :

→ Aux assurés de :

  • profiter d'un meilleur accès aux soins en maitrisant les tarifs et les dépassements d'honoraires des professionnels de santé
  • réduire les restes à charge lors de consulter un praticien (surtout un spécialiste [psychiatre, neurologue, etc.])
  • inciter vers une conduite responsable en déclarant leurs médecins traitants et en suivants le parcours de soins coordonnées.

→ Aux médecins de :

  • profiter de l'ensemble des atouts consacrés au secteur 1
  • Accroitre le nombre de leurs patients, vu que l'OPTAM implique de garder les mêmes tarifs des honoraires durant 3 ans au moins.

Entre autres, le dispositif de l'OPTAM concerne tous les médecins qui ne pratiquent pas des dépassements d'honoraires ou les pratiquent de façon raisonnable. Pour ce qui est de l'OPTAM-CO, seuls les médecins spécialisés en chirurgie ou obstétrique peuvent y adhérer à condition de réaliser 50 actes au minimum.

Remboursement de l’OPTAM : et si le médecin préféré du patient est non signataire du conventionnement ?

Au cas où l'assuré consulte souvent un médecin non signataire de l'OPTAM, il recevra une prise en charge de 70 % sur la base d'un tarif de convention réduit (23 € pour un généraliste). Cependant, plusieurs des mutuelles partenaires de « Mutuellemoinscher.fr » gardent les mêmes remboursements (de 100 % jusqu'à 400 %) pour les praticiens non conventionnés. Cela constitue un avantage pour les assurés qui ne veulent pas changer de médecins pour différentes raisons (compétence élevée, souplesse tarifaire de fidélité, etc.).

Maintenant vous savez tout sur la prise en charge sous le conventionnement, demandez vos devis instantanés pour trouver les offres qui remboursent bien vos consultations chez les médecins conventionnés ou non à l'OPTAM / OPTAM-CO.


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