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Remboursement consultation médecin : quelles prises en charge des généralistes (traitants ou non) et spécialistes par les mutuelles et la CPAM ?

Remboursement de l’OPTAM et mutuelle

Le remboursement des consultations de médecins généralistes ou spécialistes est de 100 à 400 % par plusieurs mutuelles spéciales dépassements d'honoraires proposées sur le comparateur.

La prise en charge des visites des docteurs par la mutuelle se fait en complément de celle de la CPAM (Sécurité sociale) proposant un taux de 30 à 70 % d'un tarif de base qui dépend du type de praticien et son secteur de conventionnement.

Pour atteindre un niveau de remboursement maximal, l'assurance maladie incite les assurés à suivre le parcours de soins coordonnés en passant par le médecin traitant dans le but de bénéficier de la meilleure prise en charge possible.

« Mutuellemoinscher.fr » vous invite à découvrir les remboursements prévus des consultations des généralistes et spécialistes et vous propose de réaliser des devis en ligne pour accéder à plusieurs mutuelles pas chères qui couvrent le mieux les visites des praticiens.

Remboursement consultation médecin : zoom sur la prise en charge des généralistes et spécialistes par les mutuelles et la Sécurité sociale

Le remboursement des consultations de médecins par les mutuelles complète la prise en charge de la CPAM qui couvre à des taux variables les honoraires des docteurs selon leurs spécialités et leurs secteurs de conventionnement (1 ou 2) qu'ils soient signataires ou non de l'option de pratiques tarifaires maitrisées (OPTAM) :

  • Cas des médecins généralistes :
Médecins consultés Tarifs Base de remboursement Taux
Appliqués
Prise en charge de la CPAM Remboursement de la mutuelle (200 %)
Généraliste
(Secteur 1)
25 € 25 € 70 % 17,50 € 33 €
Généraliste
(Signataire de l'OPTAM)
Honoraires avec dépassements maitrisés 25 € 70 % 17,50 € 33 €
Généraliste (secteur 2) Honoraires libres 23 € 70 % 16,10 € 31,2 €
Généraliste non traitant Selon le secteur de conventionnement 23 € ou 25 € 30 % 6,9 € ou 7,5 € 12,8 € ou 14 €

Il est bon de savoir que le remboursement de la mutuelle se fait sans inclure la participation forfaitaire de 1 € qui reste à la charge de l'assuré. De plus, le montant perçu au final par l'assuré sur tous les niveaux ne peut pas excéder celui payé chez le praticien.

→ Exemple de remboursement du médecin généraliste : cas concret d'une consultation remboursée

Pour un généraliste (du secteur 2 et signataire de l'OPTAM) dont la consultation coûte 30 €, la Sécurité Sociale rembourse 16,10 € (70 % * 23 €) [seulement 6,10 € s'il n'est pas le médecin traitant]. Le reste à charge de 13,90 € sera partagé entre la mutuelle santé et l'assuré. Ce montant peut être totalement couvert pas la complémentaire santé si l'assuré choisit le bon niveau de garantie.

La couverture intéressante des consultations des médecins et leurs honoraires est proposée aussi avec plusieurs mutuelles seniors pas chères présentes sur le comparateur.

  • Cas des médecins spécialistes :
Médecins consultés Tarifs Base de remboursement Taux
Appliqués
Prise en charge de la CPAM Remboursement de la mutuelle (200 %)
Spécialiste
(Secteur 1)
25 € 25 € 70 % 15,10 € 29,20 €
Spécialiste (OPTAM) Honoraires avec dépassements maitrisés 25 € 70 % 15,10 € 29,20 €
Spécialiste
(Secteur 2)
Honoraires libres 23 € 70 % 15,10 € 29,20 €
Spécialiste visité hors le parcours de soins coordonnés Selon le secteur de conventionnement 23 € ou 25 € 30 % 6,9 € ou 7,5 € 12,8 € ou 14 €
  • Cas des psychiatres et neurologues :
Médecins consultés Tarifs Base de remboursement Taux
Appliqués
Prise en charge de la CPAM Remboursement de la mutuelle (200 %)
Psychiatres et neurologues (Secteur 1) 41,70 € 41,70 € 70 % 28,19 € 55,38 €
Psychiatres et neurologues (OPTAM) Honoraires avec dépassements maitrisés 41,70 € 70 % 28,19 € 55,38 €
Psychiatres et neurologues
(Secteur 2)
Honoraires libres 39 € 70 % 26,30 € 51,60 €

Comme affiché dans les tableaux, les médecins généralistes et spécialistes du secteur 1 ou signataires de l'OPTAM permettent une meilleure prise en charge (base de remboursement de la Sécu plus importante).

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Remboursement consultation médecin : et si le médecin préféré du patient est non conventionné avec le régime de base ?

Au cas où l'assuré consulte souvent un médecin non signataire de l'OPTAM, il recevra une prise en charge de 70 % sur la base d'un tarif de convention réduit (23 € pour un généraliste).

Cependant, plusieurs mutuelles partenaires de « Mutuellemoinscher.fr » gardent les mêmes remboursements (de 100 % jusqu'à 400 %) pour les praticiens non conventionnés, c'est le cas d'April mutuelle, Identités mutuelle, Aésio, Apivia ou SwissLife.

Cela constitue un avantage pour les assurés qui ne veulent pas changer de médecins pour différentes raisons (compétence élevée, souplesse tarifaire, fidélité, etc.).

Remboursement consultation médecin : quels sont les avantages de l'OPTAM outre la prise en charge renforcée de leurs honoraires ?

La signature de l'option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) est avantageuse, que ce soit pour l'assuré ou le médecin. En effet, ce contrat permet :

→ Aux assurés de :

  • profiter d'un meilleur accès aux soins en maitrisant les tarifs et les dépassements d'honoraires des professionnels de santé
  • réduire les restes à charge lors de consulter un praticien (surtout un spécialiste [psychiatre, neurologue, etc.])
  • inciter vers une conduite responsable en déclarant leurs médecins traitants et en suivants le parcours de soins coordonnées.

→ Aux médecins de :

  • profiter de l'ensemble des atouts consacrés au secteur 1 (taxe moins élevée)
  • accroitre le nombre de leurs patients, vu que l'OPTAM implique de garder les mêmes tarifs des honoraires durant 3 ans au moins.

Entre autres, le dispositif de l'OPTAM concerne tous les médecins qui ne pratiquent pas des dépassements d'honoraires ou les pratiquent de façon raisonnable. Pour ce qui est de l'OPTAM-CO, seuls les médecins spécialisés en chirurgie ou obstétrique peuvent y adhérer à condition de réaliser 50 actes au minimum.


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